十八项医疗核心制度

日期：2016-11-19    来源：佚名    访问次数：

一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务部组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。

7、医务部负责首诊负责制，发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度

1、我院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房。

7、查房内容：

①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

②主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、

诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

③主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

④由业务副院长率领，医务部、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部记录存在的问题集解决措施，并督促、检查落实情况。

⑤教学查房：教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每周一次，由总住院医师安排。

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

4、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

5、对诊断有争议或治疗确有难度的病人应提交医务部组织全院病历讨论，以确定诊疗措施。

四、会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊：凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，具体到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3 、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的，同时准确完整地做好会诊记录。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医

务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加,业务院长或医务部部长作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

6、外院来院会诊：

①本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，有主管病人的主治医师填写书面报告（内容包括病情摘要、会诊目的、所邀专业及专家），科主任签字送医务部，医务部与有关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持。必须时，经医务部及分管院长批准，可携带病历陪同病人出院会诊。

②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须通过医务部与所在医院医务部联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施。

7、院外外出会诊：

①拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续。

③各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。

五、危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

六、手术分级管理制度

1 、总则

①为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。

②各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

③科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。

④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

⑤若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

2、手术分类

根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：

①四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

②三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 ③二类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 ④一类手术：手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。

注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。

3、各级医师手术范围

①主任医师：按“各专业手术分类”完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。

②副主任医师：按“各专业手术分类”完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。

③主治医师：按“各专业手术分类”参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。

④住院医师：按“各专业手术分类” 参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术、

⑤助理医师(医士)：按“各专业手术分类”参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。

考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称3年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。

4、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

(1)正常手术

①四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。

②三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。

③二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。

⑥使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。

2、手术室

①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。

②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 ④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

3、药房

①配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

②发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、输血科

①血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要"双查双签"，一人工作时要重做一次。

②发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

5、检验科

①采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

②收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

③检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

④检验后，查对目的、结果。

⑤发报告时，查对科别、病房。

6、病理科

①收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

②制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

③诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

④发报告时，查对科别、病房及单位。

7、放射科

①检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

②治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 ③发报告时，查对科别、病房。

8、理疗科及针灸室

①各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

②低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。

③高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

④针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

①准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

②发器械包时，查对名称、消毒日期。

③收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。

10、心电图、脑电图、超声波、基础代谢等

①检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

②诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

③发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、交接班制度

1、各科室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班机体交接班，每晨由主治医师或总住院医师或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士和值班医师报告晚夜班情况，报告病房工作重点和注意事项。交接班时必须衣帽整齐，注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。

2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

3、病区均实行24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

4、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。

6、一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

7 、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

9、医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交接班本上还应详细记载病人流动情况。

10、护士交班时应共同巡视病人，进行床头交接。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、收集标本等。

11、白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。

十、临床用血审核制度

根据中华人民共和国《献血法》和卫生部《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等法规条例的规定，结合我院实际情况，制定本管

理办法（制度）。

1、输血管理

①认真贯彻执行卫生部输血工作“三统一”即：统一管理血源，统一采血，统一供血的管理原则。我院医疗用血只能接受湖南省卫生厅指定的血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液（包括血液制品）。转院携带的血液经过医务部办理申报审批有关手续，再凭我院输血科输血报告单才能输注。 ②每周一、三、五上午10点前，输血科根据各临床科室预约血情况，向血站申报供血计划。

2、输血申请

①申请输血的病人首先应做输血前十项（ABO血型、Rh(D)血型、血红蛋白、红细胞压积、血小板、ALT、HBsAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒检查。

②决定输血治疗前，经治医生应当向患或其家属说明输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性。征得患者和家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历存档。本人不能签字又无家属陪护的患者的紧急输血应报备案记入病历。

③由经治医生认真完整填写《临床输血申请单》的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医生审核后在审批者处签字。

④临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务部批准（急诊用血除外），但事后要补办手续。

⑤临床确需输注全血的由主治医生申请,医务部审批同意。将《临床输血申请单》连同受血者血样在预定输血日期前一天上午10点前送输血科备血。所有可能输血的手术病人都必须作术前备血。

⑥术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医生负责采血过程中的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医生负责实施。

⑦患者亲友、家属献血由经治医生填写《患者家属献血登记表》，到血站无偿献血。由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

⑧对于Rh(D)阴性和其他稀有血型者，应采用自身输血，同型输血或配合型输血，稀有血型血液价格等有关规定，经治医生应向患者或家属解释清楚，并记入病历。 ⑨申请输注AB型血、血小板、冷沉淀等的临床科室，申请后必须使用，不能以任何原因将血液制品退回输血科。

3、受血者血样采集与送检

①住院病人有可能输血或者做血型检查，由医生填写输血申请单，并及时将输血前检查结果贴入病历存档。

②确定输血后医护人员持输血申请单和贴好标签的专用试管（试管标签应包括病室、床号、住院号、病人姓名，试管标签不得有涂改），采集血样3-4ml。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方逐项核对。

4、血型检查与交叉配血

①血型检查包括ABO血型Rh(D)血型，两人操作核对，正反血型相符，才能发出报告。

②受血者交叉配血试验的血样标本，必须是输血前3天之内的血样。

③输血科要认真核对输血申请单，受血者和供血者血样ABO、Rh血型，正确无误时再进行交叉配血。

④凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。

⑤输血科严格按照实验操作规程，认真做好交叉配血试验，并填写输血报告单。

5、血液入库、核对、贮存

①血液入库前严格按照卫生部有关规定，逐项核对验收，符合要求才能入库。

②输血科认真做好血液出入库、核对、领发的登记。

③贮血冰箱内严禁存放其它物品，每周消毒一次，每月进行空气培养一次，每天记录冰箱温度3次。

6、发 血

①配血合格后，由医护人员到输血科取血。

②取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发血。

③血液发出后不得退回。

7、输 血

①输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

②输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、年龄、住院号、病室、床号、血型等，确认与输血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血，并在输血报告单上签字。

③取回的血液尽快输用，不得擅自贮血，更不能存入普通冰箱。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

④输血前后用静脉注射用生理盐水冲洗输血管道，连续输用多袋血液时，输完一袋用静脉注射用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

⑤输血过程中应先慢后快，再根据年龄和病情调整输血速度。并严格观察输血有无不良反应。如出现异常情况应及时处理，停止输血，立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查治疗和抢救，并找原因做好记录。

⑥输血完毕，医护人员应逐项填写输血反馈卡，并返还输血科，输血科每月统计上报医务科。医护人员将输血记录单、输血报告单贴在病历中存档。

十一、死亡病例讨论制度

1、讨论时限

①一般情况下，患者死亡1周内进行；

②特殊情况（医疗纠纷、猝死病例）应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。 ③凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

2、参加人员

①一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参加，也可邀请其他组医师自愿参加；

②疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加。

3、讨论内容

材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

9、计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

①诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。

②若初步诊断与入院诊断一致，主治医师应在初步诊断后签上姓名和日期。若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。

③若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。

11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。

12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

13、对于各科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫生主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。

14、因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

16、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

17、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。(具体详见卫生部《病历书写基本规范2010年修订版》。

十三、分级护理制度

1、特级护理：

（1）医嘱开特级护理,应具备以下情况之一：

①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

②重症监护患者；

③各种复杂或者大手术后的患者；

④严重创伤或大面积烧伤的患者；

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（2）特级护理患者的护理措施包括以下要点：

①严密观察患者病情变化，监测生命体征；

②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

③根据医嘱，准确测量出入量；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤保持患者的舒适和功能体位；

⑥实施床旁交接班。

2、一级护理

（1）医嘱开一级护理,应具备以下情况之一：

①病情趋向稳定的重症患者；

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

③生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（2）一级护理患者的护理包括以下要点：

①每小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

3 、二级护理：

（1）医嘱开二级护理,应具备以下情况之一:

①病情稳定，仍需卧床的患者；

②生活部分自理的患者。

（2）二级护理患者的护理包括以下要点：

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

⑤提供护理相关的健康指导。

4、三级护理：

（1）医嘱开三级护理,应具备以下情况之一：

①  生活完全自理且病情稳定的患者；

②生活完全自理且处于康复期的患者。

（2）三级护理患者的护理包括以下要点：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④提供护理相关的健康指导。

十四、医疗技术准入制度

（一）为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

（二）凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

（三） 新医疗技术分为以下三类

1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3 、 一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

（四）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

（五）医院学术委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

（六）新技术包括下列具体项目

1、使用新试剂的诊断项目；

2、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；

3、创伤性的诊断和治疗项目；

4、生物基因诊断和治疗项目；

5、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

6、组织、器官移植技术项目；

7、其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。

（七）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术委员会审核和集体评估。

1、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向学术委员会申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由学术委员会组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

2、申请开展一般诊疗技术必须提交以下有关材料：

①项目申请书；

②可行性研究报告；

③国内外相关技术资料集检索报告；

④具体设施方案；

⑤医务人员专项技术培训合格证明；

⑥涉及医疗器械、药品的还应提供相应的批准文件。

3、申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料：

①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；

②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

④拟开展探索使用技术项目的可行性报告；

⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。

4、探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报：

①受理申报后由学术委员会进行形式审查；

②首先由学术委员会依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估； ③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务科组织学术委员会专家评审，并出具技术评估报告；

④由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

（八）医院学术委员会职责:

1、 医院学术委员会负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

2、 按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记。

3、学术委员会组织科室医疗新技术管理小组和医院经改科等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

4、 医院学术委员会负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

（九）各科室每年按规定时间将本年度计划开展的医疗新技术项目报学术委员会,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施, 定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

（十） 在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

（十一）申报医疗新技术成果奖：

1、申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申报表，上报学术委员会参加医院年度评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

2、学术委员会每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

3、学术委员会每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

（十二）违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

（十三）违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

1、床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、

初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通

情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概

况和住院须知，并记在护理记录上。

2、分级沟通：沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由

不同级别的医护人员沟通。如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

对于普通疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通；

对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属

进行沟通；

对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，

院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或

家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必

要时可将患者病情报医务部，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，

签定医疗协议书。

3、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、

护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、

发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提

问。

4、出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的

方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复

指导，延伸关怀服务。

（四）医患沟通的方法

1、沟通方法：

预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应

立即将其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内

容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他

医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合

或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。

集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或

与上级医师一同集体沟通。

协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一

认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心

理。

实物对照讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家

属感官认识。

2、沟通技巧：

一个技巧：多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出

准确解释。

二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、

家属的社会心理状况。

三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通

对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意

改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接

受医生的意见和事实。

（五）沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。

内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，

在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员

签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。

十六、转院转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，

经医务科报请业务副院长或院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转

院。

2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经业务副

院长或院长同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，

应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；或向家属交代可能出现的所有

情况后，家属仍然坚决要求转院转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院

时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；所有转院均办理

出院手续。出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室

存档。转入疗养院的病员只要病历简要。

4、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同意转科方可进

行，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系

时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转

入记录，并及时进行检查治疗。精神、心理卫生科转综合科病人，必须报医务部

批准，由医务部确定转入科室。

十七、特诊特治告知制度

1.确定患者接受特殊检查和特殊治疗项目必须经科主治医师及以上医师的

同意，必要时应经过科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管医师或其上级医师应主动将进行该项检查或治疗的有关问题，

特别是可能出现的并发症及意外情况向病人家属或关系人讲清楚，以得到他们的

理解，并给予积极的配合。

3.必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签名，对神智清楚、

精神状态正常的患者签名应属有效。如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意

见时，应当取得家属或者关系人同意并签名。应紧急施行的手术、特殊检查和特

殊治疗无法取得患者意见，又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，

经治医师应当提出医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施

行。

4.对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不同意

者，除上报医务部外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签名备案。

5.特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务部，必要时上报主管院

长批准。

6.医保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊等均需

履行病人签名并逐级上报审批规定。

7.因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交代各项

有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务部审批。

8.手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目在病程

记录上及各专用表格上签名。

9.对违反上述各项规定者，应给予批评教育；由此造成的医疗纠纷，当事人

及其科室应承担调解主要责任，如涉及法律问题或造成经济损失，将按相关规定

另行处罚。

十八、手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室

护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开

手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项

填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓

名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、

麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者

过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学

资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手

术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的

核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，

检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方

可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下

达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手

术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查

制度的第一责任人。

十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情

况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十一、为确保及时有效查对，《手术安全核查表》由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写。

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